Санитайзер

Применение нейролептанальгезии и её элементов в ветеринарной практике (Некоторые сведения в помощь начинающему анестезиологу)

 

Во многих клинических случаях (диагностические исследования или хирургические манипуляции с незначительным болевым раздражением) нет необходимости в применении глубокого наркоза. Часто невозможно применять адекватный наркоз при ослаблении деятельности у пациента жизненно важных органов и систем органов. В ветеринарной практике актуален вопрос снабжения соответствующими и необходимыми для животных наркотическими препаратами. Например, в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации частнопрактикующий специалист лишен возможности приобретать и хранить сильнодействующие средства (препараты группы А). Перечисленные проблемы вынуждают применять нейролептанальгезию (НЛА).
 
Появился этот термин в связи с детальной разработкой теории и практики проведения наркоза. Возник данный метод на базе концепции нейровегетативной защиты, сформулированной А. Лабори (1954) и П. Югенаром (Р. Huguenard, 1954). Предложенная теория стала результатом целенаправленных поисков малотоксичных фармакологических агентов с избирательным психотропным и центральным анальгетическим эффектом, не вызывающих общей глубокой дезорганизации функций ЦНС, свойственной наркозу.
 
На основе этой концепции французскими анестезиологами. DeCastro и Р. Mundeleer в 1959 году был предложен метод нейролептанальгезии (НЛА). Он характеризуется состоянием успокоения, расслабления мышц и понижения болевой чувствительности. Препараты НЛА в отличие от наркотиков не обладают сильным токсическим действием на организм. Это подтверждают исследования И. И. Магды и др. (1971), И. А. Глушко и др. (1971), В. С. Портнова (1980) и многих других.
 
Разные авторы дают отличающиеся друг от друга определения этого понятия. Так, в медицине на сегодняшний день наиболее оптимальным, отражающим суть явления, определением считают следующее: нейролептанальгезия — метод общей анестезии, основанный на использовании комбинации нейролептического и центрального анальгетического средств и заключающийся в достижении состояния нейролепсии и эффективной анальгезии при частично или полностью сохраненном сознании.
 
Таким образом, в данном определении клиническим проявлением состояния анальгезии признается только центральное (т. е. через воздействие на ноцицептивные — "воспринимающие боль" — структуры ЦНС) воздействие фармакологических препаратов.
 
В гуманитарной медицине Т. М. Дарбинян (1973) рекомендовал обратить наибольшее внимание на сочетание малых доз препаратов для НЛА с местной анестезией по А. В. Вишневскому, однако в определении НЛА это не нашло отражения.
 
В ветеринарии принято другое определение: нейролептанальгезия (греч. neuron — нерв, leptos — схватывание, an — отрицание, algos — боли) — использование нескольких препаратов — не наркотиков, где каждый в отдельности вызывает появление какого-либо признака наркоза, а в сумме их действие вызывает клинику наркоза (потерю сознания, анестезию, анальгезию, миорелаксацию и т. д.).
 
Из последнего определения видно, что ветеринарная медицина признает и применяет для появления НЛА не только центральное воздействие, но и комбинацию центральной нейролепсии с местным обезболиванием (проводниковым или инфильтрационным), то есть сочетанную нейролептанальгезию (по аналогии с сочетанным наркозом). Этот способ применялся в ветеринарной практике на собаках издавна, когда операцию проводили под аминазином, введенным в повышенных дозах (аминазиновый сон) вместе с применением местной анестезии новокаином. В то время в нашей стране не было препаратов типа ромпуна, который вызывает глубокое успокоение, сон, потерю сознания, миорелаксацию и, применённый в достаточно больших дозировках, анальгезию — обезболивание, то есть появление НЛА от применения одного препарата.
 
В литературе и обиходе существует определение состояния НЛА как "наркоз без наркотиков".
В медицинской практике основными и широко используемыми препаратами, обеспечивающими состояние НЛА, являются применяемые одновременно дроперидол (нейролептик) и фентанил (анальгетик), которые не оказывают токсического действия на паренхиматозные органы. При этом получают анальгезию, адинамию и нейровегетативное торможение. Дроперидол оказывает потенцирующее действие на анальгетический эффект фентанила и увеличивает время его проявления, предупреждает развитие шока.
 
Дроперидол — нейролептик из группы бутирофенонов, оказывающий быстрое, сильное, но непродолжительное действие, имеет противошоковое и противорвотное свойство, понижает артериальное давление, производит антиаритмический эффект, в психиатрии применяют при психомоторном возбуждении, галлюцинациях, применяют для купирования гипертонических кризов. Используют для премедикации, в процессе самой операции и в послеоперационном периоде, при эндотрахеальном наркозе и при операциях с местным обезболиванием.
 
Фентанил — производное фенилпиперидина, антагонист опиатных рецепторов, синтетический анальгетик с сильным, быстрым, но коротким действием. Анальгетическая активность в 100-300 раз выше активности морфина, принятой за единицу. Максимальный эффект развивается после внутривенного введения через 1-3 мин. и продолжается 15-30 мин., при внутримышечном введении — через 3-10 мин. Применяют для премедикации, вводного наркоза (индукции) и поддержания общей анестезии (центральная анальгезия, НЛА, атаралгезия и в различных сочетаниях с местной анестезией), для снятия острых болей при инфарктах, почечных и печеночных коликах. Фентанил сильно угнетает дыхание (необходимо следить за его достаточностью), в том числе, проникая через плацентарный барьер, вызывает депрессию дыхания и у плода. Надо следить за сохранением спонтанного дыхания уже при дозе 1 мл 0,005% раствора на 10-20 кг массы тела.
 
Методика НЛА зависит от цели, т. е. соотношение введенных дроперидола и фентанила зависит от необходимой глубины и длительности состояния НЛА. Создан и используется готовый препарат, где нейролептик и анальгетик существуют "в одном флаконе" — таламонал (или инновар) — официальный раствор, состоящий из смеси фентанила и дроперидола в объемном соотношении 1:1, обладающий анальгетическим и нейролептическим свойствами. Он выпускается по 10 мл во флаконе содержащим 25 мг дроперидола и 0,05 мг фентанила.
 
В ветеринарии по исследованиям В. С. Портнова для НЛА смесь, содержащую в 1 мл 1,25 мг дроперидола и 0,025 мг фентанила, можно применять внутримышечно в следующих оптимальных дозах: крупному рогатому скоту 2,5мл/100 кг массы тела, овцам — 2 мл/10 кг. При этом через 15 минут после инъекции смеси проявляются признаки успокоения, мышечной расслабленности и анальгезии, которые постепенно нарастают и к 20-ой минуте с момента введения препарата достигают максимального проявления. Состояние НЛА продолжается в среднем около 1,5 часов. Как наступление НЛА, так и выход из нее были постепенные, без признаков возбуждения. Отсутствие возбуждения, обычно наблюдаемого после применения фентанила, объясняется действием дроперидола (угнетающий эффект на кору больших полушарий) в оптимальной дозе смеси.
 
У свиней та же смесь в дозе 3 мл/10 кг при внутримышечном введении начинает действовать через 5 минут после инъекции. Спустя 10 минут, как правило, свиньи ложатся. Максимальный эффект НЛА развивается на 20-ой минуте после введения и продолжается на протяжении 65-70 минут.
 
С положительным эффектом в литературе отмечается возможность применения данной смеси у кошек и кроликов.
 
Работа фармакологов продолжается по созданию препаратов для НЛА, не имеющих в своем составе наркотических препаратов (группы А). Одним из них является пофол (международное название пропофол). Это водная изотоническая эмульсия для внутривенного введения, белого цвета, содержащая в 1 мл 10 мг 2,6-диизопропилфенола и приблизительно 0,1 г жира. Пофол — внутривенное средство для общей анестезии, обладающее кратковременным действием и вызывающее быстрое наступление медикаментозного сна в течение примерно 30 секунд. Обычно восстановление сознания происходит быстро. Его применяют для вводного наркоза (средняя доза 1,5-2,5 мг/кг) и для его поддержания (скорость в пределах 4-12 мг/кг/ч), для получения седативного эффекта у пациентов (0,5-1,0 мг/кг в течение 1-5 минут) и поддержания (скорость введения 1,5-4,5 мг/кг/ч) при проведении диагностических и хирургических процедур. Можно применять пофол в смеси или параллельно с 5% раствором декстрозы, лидокаина гидрохлоридом для инъекций, альфетанилом для инъекций согласно инструкциям.
 
Синдром НЛА появляется и при введении ромпуна (ксилазина). Так, по данным В. С. Портнова (1980), для НЛА крупного рогатого скота 2% раствор ромпуна надо применять внутримышечно в дозе 0,5 мл/100 кг массы тела (0,1 мг/кг). Действие начинается через 5 минут, максимальный эффект достигается через 8 минут и продолжается в среднем 53 минуты. В этом случае болезненные операции требуют дополнительно местной анестезии. Овцам он рекомендует применять ромпун в дозе 0,125 мл/10 кг (0,25 мг/кг) — анальгезия достигает максимума через 8-10 минут и удерживается в течение 1 часа.
 
Для НЛА свиней В. С. Портнов рекомендовал ромпун внутримышечно в дозе 1,3 мл/10 кг (2,6 мг/кг) для успокоения, мышечной релаксации и резкого снижения болевой чувствительности. По его данным, НЛА проявляется уже через 3 минуты, через 5 минут животное пытается лечь, и к 6-7-ой минуте они, как правило, ложатся. Максимальное проявление НЛА регистрировалось через 23 минуты и продолжалось 75-80 минут. Однако в дальнейшем большинством авторов было признано, что ромпун (рометар) в чистом виде не оказывают существенного влияния на свиней.
 
По данным Г. С. Кузнецова и др. (1976), лучше применять специфичный для свиней нейроплегик — стреснил, который обладает хорошо выраженным седативным действием и в зависимости от дозы (диапазон которой весьма широк), помимо успокоения, снятия стрессовых состояний и агрессивности, вызывает некоторую релаксацию мышц преимущественно тазовых конечностей и вызывает обезболивание. Благодаря этому облегчается фиксация свиней, представляется возможным спокойно выполнять несложные, а при дополнительном применении местной инфильтрационной анестезии — и сложные хирургические операции. Дозы готового 4% раствора стреснила для свиней 1-4 месячного возраста — 2 мл на 10 кг массы тела животного, а 6-месячного возраста — 1,5 мл на 10 кг. В 80-х годах прошлого века в Прибалтике был синтезирован препарат азаперон, по действию подобный стреснилу.
 
В медицине НЛА применяется в качестве самостоятельного метода общей анестезии для проведения комбинированной анестезии при длительных и тяжелых операциях и как премедикация к глубокому наркозу.
 
Этот метод особенно ценен у ослабленных пациентов, так как сохраняется корнеальный и кашлевой рефлексы, стабильное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
 
При строгом учете показаний и противопоказаний, методов применения, доз компонентов НЛА, она показана для больных с повышенным операционным риском: шоковыми состояниями разной этиологии, сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, функциональной неполноценностью печени и почек. НЛА также рекомендована к применению при наиболее обширных и длительных оперативных вмешательствах и может быть использована наравне с другими видами общей анестезии.
 
Метод НЛА в ветеринарной практике может применяться с премедикацией или без неё. В качестве премедикации к НЛА применяют парасимпатолитики (атропин, скополамин), антигистаминные (димедрол, дипразин) и иногда снотворные препараты в соответствующих дозах (барбитал-натрий или мединал, этаминал-натрий, хлоралгидрат). Характеристика некоторых из перечисленных препаратов уже была дана в предыдущей статье.
 
Антигистаминные препараты: димедрол — уменьшает реакцию организма на гистамин, блокирует H1-рецепторы, снимает спазм гладкой мускулатуры и гипотензию, вызванные гистамином, уменьшает проницаемость капилляров (предупреждает развитие отека тканей). Успокаивающее (седативное), противовоспалительное, умеренно снотворное и противорвотное средство, назначают для облегчения аллергических реакций, в сочетании со снотворным применяют при лекарственной анафилаксии, оказывает местноанестезирующее действие, применяют как составную часть литических смесей. Вводят внутрь, внутримышечно, внутривенно и местно.
 
Дипразин (пипольфен, прометазин) — производное фенотиазина, оказывает выраженное влияние на центральную нервную систему, обладает довольно сильной седативной активностью (близок по действию к аминазину, но превосходит его противогистаминовое действие). Применяют при лечении аллергических заболеваний, для предупреждения и укрощения рвоты. Назначают для усиления и удлинения действия (потенцирования) наркотических, снотворных анальгезирующих и местноанестезирующих средств и уменьшения их побочного влияния.
 
Чтобы вызвать у животного состояние нейролепсии применяют нейролептики. Их используют для ослабления реакции организма на внешние раздражители, повышения приспособляемости животных к нагрузкам, сохранности энергии организма, расходуемой на сопротивляемость, уменьшения стрессовых воздействий. Наиболее широко применяют производные фенотиазина — аминазин, мепазин, трифтазин, пропазин, этаперазин и другие, а также ветранквил, домоседан, ксилазин (ромпун и др.), стреснил, азаперон. Обо всех препаратах данной группы мы писали в предыдущей статье.
 
Противопоказаниями к использованию веществ данной группы служат отравления ядами, угнетающими центральную нервную систему, или применение старым ослабленным животным. В качестве противоядий при возможном отравлении этими препаратами можно применять коразол, кордиамин, фенамин, бемегрид и другие аналептики.
 
В применении комплекса НЛА в ветеринарии существует достаточно сложная проблема в терапии болевого синдрома. Болеутоляющие, обезболивающие, анальгетические (от греч. an — без, algos — боль) средства являются лекарственными препаратами, способными избирательно ослабить или устранить (купировать) ощущение боли.
 
Учитывая разную продолжительность, интенсивность и причину боли, это могут сделать местноанестезирующие средства, средства для общей анестезии, спазмолитические и холинолитические препараты, коронаролитики, спазмолитики, в качестве коанальгетиков нейролептики и транквилизаторы, кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные средства и т. д. Из местноанестезирующих средств помимо новокаина и иже с ним (что применяется для купирования острой и хирургической боли) есть и другие группы фармакологических веществ, действующие на окончания афферентных нервов — понижающие и стимулирующие их чувствительность.
 
К средствам, понижающим чувствительность афферентных путей, относят следующие группы препаратов. Адсорбирующие — при контакте со слизистой или кожей адсорбируют на своей поверхности химические соединения, препятствуют их воздействию на окончания чувствительных нервов — активированный уголь, тальк. Вяжущие — уплотняют коллоиды внеклеточной жидкости, образуя своеобразную пленку, предохраняющую окончания афферентных нервов от ноцицептивного [болевого] воздействия, ослабляя тем самым боль с противовоспалительным эффектом – кора дуба, висмута нитрат и др. Обволакивающие — болеутоление осуществляется за счет защиты от воздействия внешних раздражителей афферентных нервов — крахмал, отвар семени льна и т. п.
 
Средства, раздражающие (стимулирующие) чувствительность афферентных нервов оказывают эффект болеутоления рефлекторные путем. Есть точка зрения, что эти вещества способствуют высвобождению в ЦНС эндогенных опиоидов (эндорфинов и энкефалинов) гистамина и других субстанций — ментол, масло терпентинное, яды пчел и змей и т. д.
 
Ненаркотические анальгетики обладают обезболивающим и жаропонижающим действием и подразделяются на препараты центрального (парацетамол, фенацетин) и периферического (амидопирин, анальгин, аспирин, бутадион) действий. Препараты преимущественно периферического действия имеют и выраженный противовоспалительный эффект нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Mеханизм действия ненаркотических анальгетиков до конца не изучен. Установлено, что они ответственны за ингибирование циклооксигеназы, контролирующей в организме синтез простагландинов, причем представители средств центрального действия ингибируют синтез простагландинов в ЦНС, но не в периферических тканях, что объясняет отсутствие у них противовоспалительного действия. Обезболивающий эффект проявляется также из-за антагонистического действия к брадикинину и другим альгогенам (кининовая система). Анальгетическое действие этой группы средств проявляется в отношении артралгий, миалгий, невралгий и т. д.
 
Болевой синдром часто является универсальным отражением воспалительного процесса, реакцией организма на воздействие повреждающего фактора или таких хирургических болезней, как невралгия, миалгия, остеохондроз и другие. Противовоспалительные средства подразделяются на стероидные (гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон, триамцинолон) и нестероидные (НПВС — салицилаты — аспирин, диклофенак, ибупрофен, индометацин, напроксен, нурофен, ортофен, мелоксикам и др.). Эффект действия НПВС обусловлен ингибированием биосинтеза простагландинов. Их обезболивающий эффект проявляется и в отношении спортивной травмы. Ряд НПВС последнего поколения (кеторолак, трометамин) используют в анестезиологической практике для комбинированного обеспечения анальгетического компонента общей анестезии, терапии послеоперационного болевого синдрома и "упреждающей" (pre-emptive) анальгезии. По периоду полураспада НПВС подразделяются на короткоживущие (Т/2 — не более 4 часов) и длительноживущие (Т/2 — 12 и более часов). Это необходимо знать для индивидуализации выбора терапии заболеваний и болевых синдромов. Чаще НПВС применяют для лечения хронических болевых синдромов, которые животные не терпят и наносят себе вред, разрушая сделанное врачом на операции; другие могут применяться для купирования острых и хирургических болей, в том числе и в комплексе НЛА.
 
В практической ветеринарной деятельности для НЛА часто используют с нейролепсией местное обезболивание, однако возможно применять помимо вышеуказанного фентанила и наркотические анальгетики центрального действия (морфин, промедол), о чем мы писали ранее.
 
Следует учитывать, что наркотики в малых дозах действуют подобно нейролептикам, что можно использовать при недостатке препарата. В этом случае надо помнить о таком термине, как рауш-наркоз, когда небольшая доза препарата удерживает состояние пациента на стадии наркоза — анальгезии (о чем вели разговор в предыдущих статьях). В связи с этим мы взяли на себя смелость напомнить некоторые препараты и схемы их применения, предполагая, что для НЛА думающий специалист применит их не только согласно инструкции, а с учетом понимания механизмов действия препарата.
 
Калипсол (калипсовет, кетмин, кеталар, кетамин) — при его применении одновременно с выраженной анальгезией проявляется поверхностный сон (глаза открыты), расширение зрачка, повышен тонус мышц; применяется peros, внутримышечно, внутривенно.
 
Крупному рогатому скоту внутривенно 2-5 мг/кг, внутримышечно 11 мг/кг, для поддержки анестезии капельно 20-30 мг/мин в концентрации 3 мг/мл. Можно за 10-15 мин. внутримышечно ввести галоперидол 0,1 мг/кг и внутривенно или внутримышечно 3-5 мг/кг кетамина.
 
Свинье за 3 мин. диазепама 1 мг/кг, а потом 10-11 мг/кг кетамина внутривенно или внутримышечно; по другой прописи: за 10-12 мин. внутримышечно галоперидола 0,1 мг/кг, атропина 0,01 мг/кг, внутривенно или внутримышечно кетамина 10-11 мг/кг.
 
Козам и овцам за 15 мин. внутримышечно атропин 0,2 мг/кг, затем 0,2 мг/кг ксилазина или 2 мг/кг диазепама и 22 мг/кг кетамина внутривенно.
 
Собакам и кошкам моно наркоз 20-30 мг/кг внутримышечно или 0,5-1,0 мг/кг атропина внутримышечно, 1-2 мг/кг ксилазина и 10-5 мг/кг кетамина внутримышечно.
 
Домашней птице 2,5 мг/кг диазепама и 25 мг/кг кетамина внутримышечно, попугаям 2,5 мг/кг и 20 мг/кг, а хищным птицам и совам 2 мг/кг и 15-30 мг/кг соответственно, голубям кетамина 20-40 мг/кг веса тела внутримышечно.
 
Калипсол используют животным зоопарка и лабораторным животным.
 
Спирт этиловый — типичное наркотическое вещество: при резорбции — возбуждение, наркоз и паралич, подавляет вплоть до исчезновения все рефлексы, понижает тонус скелетной мускулатуры. Получать глубокий наркоз опасно, так как может появиться паралич дыхательного центра, также проявляется угнетение сосудодвигательного центра. Лошадям для базисного наркоза применяют внутривенно раствор, состоящий из 80 мл 90% спирта, 25 г хлоралгидрата и 300 мл физиологического раствора, иногда с добавлением и магния сульфата. Спирт для крупного рогатого скота лучший препарат для наркоза, но глубокий наркоз у жвачных получить трудно.
 
Дозы 33% этилового спирта (наркотические) внутривенно: крупному рогатому скоту 400-600 мл (наркоз продолжается около 1,5 часов), мелкому рогатому скоту 100-150 мл. По другим данным жвачным внутривенно вводят 3-4 мл на 1 кг массы тела животного.
 
Дозы 40% этилового спирта (болеутоляющие и противобродильные) внутрь: лошадям и крупному рогатому скоту 150-200 мл, мелкому рогатому скоту 60-100 мл.
 
Тиопентал натрия (пентабарбитал, пентотал-натрий) — быстрое и кратковременное снотворное и наркотическое действие, проявляется миорелаксация; угнетает дыхание и сердечно-сосудистую систему при быстром введении концентрированных (5%) растворов. Лучше вводить 1-2% раствор внутривенно и поддерживать состояние наркоза внутривенным капельным введением. Дозы внутривенно большинству видов животных 25-35 мг/кг; интраперитонеально (особенно удобно свиньям) — 25-40 мг/кг.
 
Натрия оксибутират — вызывает седацию, миорелаксацию, сон и наркоз, синергист наркотиков и анальгетиков, малотоксичен, стабилизирует гемодинамику, приводит к гипокалиемии, уменьшает отек мозга. Применяют для вводного, базисного и мононаркоза, хорошо применять при кесаревом сечении. Внутрь вводят 100-200 мг/кг, и пациент засыпает через 40-60 мин., поддерживать наркоз можно эфиром, закисью азота, фторотаном. Внутривенно ослабленным пациентам 50-70 мг/кг, возбудимым — 70-120 мг/кг вводят медленно или быстро. Медленно 20% раствор вливают внутривенно 1-2 мл/мин., через 5-7 мин. пациент засыпает. Быстро вводят 35-40 мг/кг препарата в смеси со 100' 200 мг тиопентала натрия, через 4-6 мин. появляется наркотический эффект и его углубляют введением оксибутирата натрия 40 мг/кг.
 
Исходя из всего вышеизложенного, необходимо особо отметить, что по сравнению с наркозом нейролептанальгезия в практической ветеринарной деятельности применяется чаще из-за доступности препаратов, их меньшего токсического действия на паренхиматозные органы, не вызывая при этом общей глубокой дезорганизации функций центральной нервной системы; её можно легко комбинировать с местной анальгезией.