Стадии наркоза и возможность управления им при клиническом исследовании

К. В. Титов, кандидат ветеринарных наук, доцент кафедры оперативной хирургии СПбГАВМ; З. В. Титова, ветврач, аспирант кафедры биохимии СПОГАВМ

Наркоз необходим для обеспечения возможности проведения ветврачом каких-либо манипуляций, сопровождающихся появлением или усилием уже существующей боли у пациента. Расслабление мышц, обеспечиваемое наркозом, требуется для предотвращения мышечного сопротивления при доступе к патологическому очагу (катетеризация, остеосинтез, интубация, зондирование и т. д.). Элементы наркотического воздействия нужны для прекращения нежелательных рефлексов (изнуряющая рвота, продолжительные судороги, самопогрызание и тому подобное). Часто нейротропные препараты используются для успокоения злых, пугливых, агрессивных или диких животных, к которым трудно применить надежную фиксацию в местных условиях.

Грамотно проведенный наркоз способствует также более гладкому течению послеоперационного периода, поскольку предотвращает или снижает развитие стресс-реакции на оперативное воздействие, которая неминуемо привела бы к снижению резистентности организма, а следовательно – к ухудшению репаративных процессов после операции. Также наркоз необходим для предотвращения у животных-пациентов формирования отрицательной реакции на место лечения, обстановку и образ лечащего врача, как на факторы, сопутствующие боли (возникающей и усиливающейся, даже кратковременно, при диагностике патологического очага у животного и некоторых способах лечения). Серьезным противопоказанием к применению наркоза являются некоторые состояния пациента: слабость пациента (общая физическая и отдельных физиологических процессов). Например, нарушения основных жизненно важных систем организма (сердечно-сосудистой и дыхательной) могут привести к их дисфункции или полному прекращению функционирования во время наркоза, что вызовет сбой в ходе операции, потребует дополнительных усилий от хирурга (в том числе вызовет и у него стресс, что также неблагоприятно скажется на качестве его работы) и может привести к смерти пациента во время операции или после нее. К факторам, ослабляющим защитные силы организма, относят истощение (кахексию), анемию, старость, беременность, особенно на больших сроках, что также может привести к неблагоприятному исходу.

Тяжелые поражения печени и почек свидетельствуют об уменьшении дезинтоксикационной способности организма, что может привести к чрезмерному увеличению концентрации токсических продуктов обмена веществ. При этом даже небольшие количества наркотических и других лекарственных веществ вызовут дополнительную интоксикацию (возможно, несовместимую с жизнью пациента) и (или) извратят реакцию организма на наркотические вещества и продукты их распада, т. к. подавляющее большинство препаратов инактивируются и выводятся из организма этими органами. Даже при компенсированных патологических процессах остается угроза их декомпенсации дополнительными химическими реагентами. Кроме того, наркотические вещества способны кумулироваться в органах и тканях организма, неудовлетворительное клиническое течение наркоза вызывает необходимость в дополнительном введении их, что в послеоперационный период при выведении «излишков» также приведет к декомпенсации функций выделительной и дезинтоксикационной систем.

Лихорадка, чаще всего вызванная действием инфекционного агента, также свидетельствует о снижении защитных сил организма. Для сельскохозяйственных предприятий существует запрет на проведение массовых операций при угрозе возникновения инфекционного процесса, его течении, до снятия карантина или ограничительных мероприятий на их территории.

Помимо противопоказаний, связанных с состоянием пациента, следует учитывать противопоказания к применению самих препаратов или их сочетаний для подготовки к наркозу, для проведения многокомпонентных наркозов (о классификации мы писали ранее), для регулировки глубины наркоза, для профилактики осложнений, для выведения из состояния наркоза и т. д.

Противопоказанием могут служить аллергические реакции на применяемые препараты. Это может быть известно ветврачу из анамнеза, гораздо хуже это обнаружить у пациента на операционном столе. При подозрении на аллергию целесообразно применить провокационную пробу небольшим количеством вещества.

Специфическим противопоказанием при применении барбитуратного наркоза являются воспалительные заболевания носоглотки (назо- и ларинготрахеиты), поскольку эти вещества обладают сильным возбуждающим влиянием на систему блуждающего нерва, часто вызывают ларингоспазм и обильную секрецию слизи, что может привести к асфиксии.

Гексеналовый наркоз не рекомендуют применять при кесаревом сечении, так как он проходит через плацентарный барьер и вызывает асфиксию плода. Применение кетамина противопоказано при нарушении мозгового кровообращения, выраженной гипертонии, эклампсии. Тяжелой декомпенсации кровообращения.

Противопоказанием к применению ксилазина является кардиодепрессия, осторожно применяют при легочных заболеваниях, и поскольку часто проявляется рвотный эффект, абсолютным противопоказанием является непроходимость пищевода, заворот желудка и другие механические осложнения пищеварительного канала и даже грыжа. Ксилазин, в частности ксилавет, не рекомендуется к применению на животных с непроходимостью уретры, поскольку он может вызвать разрыв мочевого пузыря. Имеются данные, что ксилазин слабо действует на беременных животных, а, следовательно, бессмысленно его применение при кесаревом сечении.

К применению ветранквила в качестве премедикации противопоказаниями являются геморрагии и гиповолемия. Торбуджесик противопоказан собакам с заболеваниями печени. Он, а также аминазин, категорически противопоказан кошкам, а саффан, применяемый для наркоза кошек, противопоказан собакам.

Иногда локализация патологического очага или выбранный оперативный доступ воспрещают проведение какого-либо определенного метода наркоза. Например: при операциях в ротовой полости при эндотрахеальном наркозе требуется предварительная трахеостомия, при внутривенном введении наркотических веществ необходимо быть уверенным в устойчивости форменных элементов крови, так как даже у здорового организма при введении 10% раствора хлоралгидрата уже наблюдается незначительный гемолиз эритроцитов. Снижать концентрацию в растворе невозможно из-за большой дозы препарата (0,1 г/кг живой массы = 1 мл/кг), а соответственно и увеличения и так большого объема раствора.

Из вышесказанного видно, что противопоказаний к применению наркоза довольно много. Встает вопрос, как быть, если животному с поражением того или иного органа, отраженном в противопоказаниях, все же требуется оперативное вмешательство? В этом случае следует подбирать тот препарат (комплекс препаратов), который окажет наименьшее токсическое воздействие на ослабленный орган. Например: при кесаревом сечении хорошо себя зарекомендовал кетаминовый наркоз, причем из-за кинетических реакций (судороги, гиперкинез, малая миорелаксация) его лучше сочетать с премедикацией ветранквилом или аминазином. При печеночной или почечной недостаточности допустимо осторожно применять ксилазин, дометор. Оксибутират натрия обычно хорошо переносится и не влияет существенно на сердечно-сосудистую систему, дыхание, печень и почки.

Практикующему ветеринарному хирургу в каждом конкретном случае необходимо связать воедино показания и противопоказания проведения операции (и, соответственно, наркоза) и требования к наркозу. Основное требование – удовлетворение условий безопасности (взрыво-, пожаро-, токсико- и т. д.). Также наркоз должен обеспечить: 1) сон, 2) анальгезию, 3) достаточное снабжение организма пациента кислородом и удаление вредных продуктов обмена (углекислоты и т. д.), то есть поддержание адекватного газообмена, 4) миорелаксацию, 5) контроль и управление рефлекторной деятельностью, 6) поддержание достаточного кровообращения, 7) регуляцию водного, электролитного, кислотно-щелочного равновесия и других сторон метаболизма, 8) создание оптимальных рабочих условий для хирурга, 9) быстрый выход из наркоза к нормальному физиологическому состоянию организма пациента.

Эти требования можно выполнить только при индивидуальном подходе к каждому конкретному пациенту и дифференцированном подходе к выбору способа и метода общей анестезии в зависимости от той или иной операции.

В связи с тем, что каждый фармакологический препарат при действии на организм имеет отрицательные и положительные свойства, анестезиологи выработали определенные требования к наркотическим веществам: а) возможно большая широта действия, то есть минимальная доза, которая вызывает наркоз, должна быть значительно меньше дозы, вызывающей паралич жизненно важных центров, б) достаточная сила действия вещества, позволяющая применять наркотик в слабых концентрациях, в) быстрота проявления клиники наркоза после введения препарата и отсутствие стадии возбуждения, г) легкость управления глубиной наркоза и быстротой пробуждения пациента от наркоза, д) отсутствие выраженного отрицательного воздействия на жизнедеятельность систем органов дыхания и кровообращения, паренхиматозных органов, обмен веществ, е) отсутствие раздражающего действия на ткани в месте введения, ж) стойкость при хранении и отсутствие специальных условий для хранения, з) отсутствие пожаро- и взрывоопасности, и) возможно меньшая стоимость дозы препарата.

После выбора веществ(а) для наркоза и способа(ов) его (их) применения перед начинающим хирургом или анестезиологом встает вопрос о регулировании наркоза во время оперативного вмешательства. Это возможно, однако для этого необходимо определять в каждый конкретный момент операции стадию наркоза пациента.

Знание клинических проявлений стадий наркоза необходимо при практическом проведении наркоза и наблюдении хирургической операции.

Стадии наркоза всегда развиваются закономерно у животных и человека, и они специфичны для каждого препарата или их комбинации. Действие всех средств для наркоза принципиально одинаково, не смотря на различные теории наркоза. Препараты вызывают торможение работы коры головного мозга и подкорковых центров, которое приводит к угнетению условно- и безусловно-рефлекторной деятельности.

Классическое понятие «клинка наркоза» (проявление признаков наркоза), приводимое в старой литературе, претерпело существенные изменения значения в связи с применением в практике одновременно нескольких препаратов с разнонаправленным типом действия, которые дополняют друг друга. Это затрудняет оценку глубины наркоза и ее адекватности хирургической травме. В связи с этим разные органы и системы организма в разное время и от разных доз изменяют свою работу (функционирование).

Наиболее полно клиническая картина видна и описана на примере эфирного наркоза. Различают 4 основные клинические стадии наркоза: 1) анальгезия (опьянение) – stadium incipiens, 2) возбуждение – stadium excitationis, 3) наркозный сон (хирургическая, стадия выносливосливости или толерантная) – stadium tolerans с подразделением на уровни, 4а) агональная – stadium agonalis, при передозировке наркоза или 4б) стадия пробуждения (похмелья).

Стадии наркоза отражают действие наркотических веществ на организм и клинически проявляются определенными изменениями сознания, пульса, дыхания, цвета слизистых оболочек, кожи, состояния зрачков, роговичного рефлекса, тонуса мышц чувствительности и т.д.

В первой стадии – стадии анальгезии (гипнотическая фаза – по В. С. Галкину) у наркотизируемого пациента теряется ориентация в окружающей обстановке. Он постепенно впадает в дремотное состояние, но его можно легко вывести из него громким звуком. В конце этой стадии выключается сознание и наступает анальгезия.

Характеризуется эта стадия постепенным затемнением сознания, но оно полностью не выключается. Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохраняются, болевая чувствительность резко ослаблена (отсюда название стадии). Зрачки такие же, как до начала наркоза или несколько шире, реагируют на свет. Пульс и дыхание несколько учащены.

В 1954 году Артузио предложил разделить первую стадию наркоза на: а) начало усыпления, когда нет полной анальгезии и нет амнезии; б) полная анальгезия и частичная амнезия; в) полная анальгезия и полная амнезия.

В стадии анальгезии проводят кратковременные хирургические операции и вмешательства (разрез, вскрытие, вправление вывиха). Она соответствует понятию оглушение (раушнаркоз). При эфирном наркозе в комбинации с реклаксантами и другими препаратами на этой стадии можно выполнять большие, даже внутригрудные операции.

Эта стадия наступает при наличие 2,0-3,5 об.% паров эфира во вдыхаемой смеси. Если прервать наркоз на этой стадии, то пациент быстро просыпается, при продолжении наркоза наступает вторая стадия – возбуждения, когда наблюдается активизация всех физиологических процессов и проявлений: заметно возбуждение, шумное дыхание, учащенный пульс, усиливается все виды рефлекторной деятельности. Эта стадия отличается развитием торможения в коре больших полушарий головного мозга, в результате чего возникает торможение условно-рефлекторной деятельности и растормаживание подкорковых центров (так называемый бунт подкорки, когда нет регулирующего влияния коры), возможно с их положительной индукцией.

Поведение пациента напоминает сильную степень алкогольного опьянения: подсознание выключено, резко выражено двигательное возбуждение, сопровождающееся усилением тонуса мышц. Вены шеи наполнены, челюсти сжаты, веки сомкнуты, зрачки расширены, их цвет сохраняется, пульс учащенный, напряженный, артериальное давление повышено, кашлевой и рвотный рефлексы усилены, дыхание учащено, возможна кратковременная остановка дыхания – апноэ (вследствие гипервентиляции легких и уменьшения концентрации углекислоты в крови). Могут наблюдаться непроизвольные мочеиспускания и рвота.

стадия возбуждения наступает через 5-7 минут с момента подачи эфира и длится от 1 до 12 минут. Ее продолжительность зависит от особенностей состояния нервной системы животного. Иногда двигательное возбуждение выражено настолько сильно, что необходимо привязывать животное к столу.

Третья стадия – наркозного сна возникает вследствие развития торможения в коре и подкорке. При этом прекращается возбуждение, и стабилизируется физиологические функции. На практике все наркотические вещества подбираются так, чтобы у этой стадии был большой диапазон.

Клиническое течение третьей стадии характеризуется полным выключением сознания, болевой чувствительности, отсутствием мышечного тонуса, угнетением рефлексов. Деятельность центров продолговатого мозга сохраняются. Болевая чувствительность вначале исчезает на спине, затем на конечностях, груди, животе.

Очень важно в этом периоде состояние зрачка: если зрачок узкий и не реагирует на свет, то это показатель правильного течения наркоза. Расширение зрачка и появление реакции на свет свидетельствует о пробуждении пациента; расширение зрачка при отсутствии реакции на свет является первым важным сигналом об угрожающей остановке дыхания.

Важным показателем глубины наркоза наряду со зрачковым рефлексом являются изменения дыхания, кровообращения, состояния тонуса поперечно-полосатых мышц, а также слизистых оболочек и кожных покровов. Большую роль здесь играют показатели специальных методов исследования (если возможно их провести): энцефалография, оксигемометрия, электрокардиография и так далее.

Третья стадия наркоза обычно наступает при концентрации паров эфира во вдыхаемом воздухе 6 об.%. Проведение наркоза в этой стадии требует большой осторожности, так как повышение концентрации паров эфира может привести к тяжелым осложнениям, а уменьшение — к пробуждению. В третьей стадии разные авторы различают 3-4 уровня.

Поверхностный уровень третьей стадии (III-1 – уровень движения глазных яблок) характеризуется тем, что движение глазных яблок сохранено, зрачки сужены, реагируют на свет. Отсутствуют только поверхностные рефлексы. Мышечный тонус снижен полностью. Дыхание ровное, учащенное, пульс несколько учащен, артериальное давление в норме, кожные покровы розовые. Наблюдается спокойный ровный сон с сохранением роговичных, глоточно-гортанных рефлексов и мышечного тонуса. Можно выполнять кратковременные и малотравматичные операции.

Средний уровень третьей стадии (III-2 – уровень роговичного рефлекса). Движения глазных яблок отсутствуют, зрачки сужены, реакция на свет сохранена. Дыхание замедленное. Давление и пульс в норме. Иногда после выдхоа небольшая пауза. Происходит исчезновение рефлекторной активности и мышечного тонуса в удовлетворительной гемодинамикой и дыханием. Можно выполнять операции на органах брюшной полости без использования миорелаксантов.

На глубоком уровне третьей стадии (III-3 – уровень расширения зрачка) проявляются токсическое действие эфира – постепенное расширение зрачков, их реакция на свет угасает, конъюктива влажная. Нарушается ритмичность и глубина дыхания, реберное дыхание ослабевает, преобладает диафрагмальное. Усиливается тахикардия, пульс несколько учащен, несколько снижается артериальное давление крови. Тонус мышц резко снижен (атония), сохранен только тонус сфинктеров. Наблюдается бледность кожных покровов. Этот уровень допустим на короткое время при обязательном вспомогательном дыхании.

Четвертый уровень 3 стадии (III-4 – уровень диафрагмального дыхания), проявляющийся предельным угнетением физиологических функций, расширением зрачков с отсутствием реакции на свет, роговица сухая. Прогрессирует паралич межреберных мышц, реберное дыхание отсутствует, уменьшается сократимость диафрагмы, диафрагмальное дыхание учащено, поверхностное. Артериальное давление снижается (гипотомия), отмечается бледность кожных покровов, цианоз. Наступает паралич сфинктеров.

При углублении наркоза наступает четвертая агональная стадия. Возникает паралич дыхательного и сосудодвигательного центров: дыхание поверхностное прерывистое с продолжительными периодами апноэ вплоть до полной остановки; последовательно наблюдается аритмия, фибрилляция и остановка сердца; пульс, соответственно, вначале нитевидный, затем исчезает; артериальное давление стремительно падает и наступает смерть.

При действии других наркотиков эти же стадии выражены несколько по-другому. Например: при внутривенном введении барбитуратов в первой стадии наблюдается быстрое спокойное засыпание с некоторым угнетением дыхания и повышением гортанных и глоточных рефлексов при стабильной гемодинамике. Во второй стадии – некоторое расширение зрачков, сохранение рефлекторной активности, проявляется дыхательная аритмия иногда до кратковременного апноэ, могут быть двигательные реакции на боль. В третьей стадии реакция на боль полностью исчезает, наблюдается умеренная миорелаксация. Дыхание становится поверхностное, наблюдается угнетение функции миокарда, в результате чего появляется гипотензия. При дальнейшем усилении наркоза барбитуратами наблюдается апноэ и асистолия, что часто бывает и при быстром и концентрированном введении этих препаратов.

Работа по созданию новых препаратов для наркоза и комбинаций уже существующих продолжается, и будет продолжаться для создания более безопасных, с меньшими осложнениями способов наркоза. Поэтому описать клинику наркоза для всех препаратов, их сочетаний и различных видов животных невозможно и не нужно, т. к. клиническая картина эфирного наркоза наиболее плотно отражает все стадии и на ее основании можно проследить и оценить реакцию организма на другие наркотики.

Если не доводить глубину наркоза до агональной стадии, то с течением времени глубина наркоза уменьшается и происходит пробуждение с почти последовательным прохождением всех стадий наркоза в обратном порядке, но в несколько укороченном виде до полного восстановления ориентирования пациента в окружающей среде. Этот период характеризуется восстановлением чувствительности и сознания, мышечного тонуса и всех рефлексов, дыхание ускорено, пульс учащен, зрачки постепенно расширяются, восстанавливаются корнеальный, световой и другие рефлексы.

Скорость выхода из наркоза зависит от дозы и вида применяемого препарата или сочетания нескольких наркотических средств, проведенной премедикации и интенсивности деятельности дезинтоксикационной и выделительной систем организма. Например: «хлороформенное похмелье» (у лошади) продолжается 6-12 часов (по Б. М. Оливкову), выход из сочетанного ксилазин-кетаминового наркоза в среднем 4-6 часов с вариабельностью от 1 до 24 часов, тот же сочетанный наркоз с премедикацией 1% ветранквилом дает постнаркотическое похмелье до 24-36 часов.

Ускорение выхода из наркоза можно стимулировать медикаментозными средствами: а) средства специфического антагонистического действия (налорфин, налоксон – универсальные антагонисты, антагонист барбитуратов – бемегрид, торбуджесика – налоксон, домитора (медетомидина гидрохлорида) – антиседан); б) блокаторы рецепторов (например: атропин – блокирует м-холинорецепторы и в меньшей степени н-холинорецепторы, метацин – м-холинолитик и другие); в) неспецифические стимуляторы основных систем жизнеобеспечения – аналептики (лобелин, препараты камфары – сульфакамфокаин, адреналин, кофеин, коразол, кордиамин и другие). Кроме этого, быстрее исчезают признаки постнаркотического синдрома у животных, которыми предоставлена свобода движения или их побуждают к движению (если это позволяет проведенная операция). Способствует усилению выведения препарата регидрационная терапия солевыми и глюкозосодержащими растворами, а в домашних условиях – обильное питье, выпаивание малоконцентрированных медовых или сахарных растворов (1/2 – 1 чайная ложка на стакан воды).

Эти же препараты в меньших дозах можно применять и для регулировки глубины наркоза и уменьшения побочных действий наркотических препаратов. В частности, атропин можно применять перед анестезией или совместно с введением анестетика, при ослаблении дыхательной деятельности вводят дыхательные аналетики (лобелин, цитотон), при дисфункции сердечной деятельности применяют адреналин, коразол, кордиамин. Специфическим антагонистом снотворных и наркотических средств, особенно барбитуратов, является бемегрид, который можно комбинировать с введением метозана, кофеина и других середечно-сосудистых средств. При передозировке торбуджестика у собак (угнетенное дыхание) в качестве антидота вводится налоксон.

Продления наркоза добиваются повторным дополнительным введением выбранных препаратов обычно в половинной от первичной дозы. Углубление наркоза зависит от свойств самого наркотического средства и от путей введения препарата. При ингаляционном или внутривенном введении ожидаемая реакция происходит быстрее, чем при внутримышечном. Известно, что ксилазин (ромпун, рометар, Xyla, ксилавет и другие препараты с этим действующим веществом) при дополнительном введении не вызывает углубления наркоза, а лишь его пролонгацию, что следует учитывать при выборе начальной дозировке препарата. В связи с этим при проведении ксилазинового наркоза животных не следует беспокоить, пока действие препарата не проявится полностью. Первое проявление действия обычно заметно уже через 5 минут после инъекции, а максимум достигается через 15 минут. Если все же нужная глубина седативного действия не достигнута, рекомендуется дать животному полностью оправиться от этой дозы и повторить процедуру спустя 24 часа с более высокой дозировкой.

При попытке углубления наркоза кетамином, если он не был введен в первичной смеси, более резко проявляются его побочные действия – судороги.

Кроме того, иногда возникает необходимость предупреждения или снятия проявления побочных действий наркотических средств. Так, применение кетамина может сопровождаться не произвольными движениями, гипертонусом, галлюциноторными явлениями. Эти явления предупреждаются или снимаются введением диазепама (сибазона), дроперидола. Для уменьшения саливации, а также для предупреждения тошноты и рвоты при применении ксилазина в наркотической смеси вводят атропин. Также есть данные, что рвотные действия и аритмию, вызываемые ксилазином, нейтрализует ветранквил. Ларингоспазм, обильную секрецию слизи и другие признаки ваготонии, часто наблюдаемые при применении тиопенталового и других барбитуратных наркозов, предупреждаются введением атропина, метацина. При осложнениях, связанных с применением гексенала (угнетение дыхания и нарушение сердечной деятельности) вводят внутривенно хлорид кальция до 10 мл 10% раствора на крупную собаку. По мере необходимости можно применять другие симптоматические средства.

Таким образом, применение наркоза для операций, управление им зависит от многих факторов и является не ремеслом, где можно применять готовые шаблоны, а искусством анестезии, когда в каждом конкретном случае, исходя из теоретических знаний и условий практики, врач находит единственно оптимальное решение проблемы общей анестезии. То есть, все знания по данному вопросу из анатомии, физиологии, патологической физиологии, фармакологии и других наук надо применять творчески применительно к существующим условиям.